日本インタ−ネット医療協議会入会申込書
特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿
申込日( ) 年( )月( )日
私は日本インタ−ネット医療協議会の会則、規約を承認の上、下記のとおり
入会を申し込みます。
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名前(個人申込) ：
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読み ：
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生年月日(西暦)： ( 年 月 日)
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性別 ： ( ) 男 ( ) 女
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E-mailアドレス ：
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郵便番号 ：
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住所 ：
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TEL ：
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FAX ：
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会社名(法人申込) ：
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読み ：
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申込担当者名 ： 読み( )
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所属部署 ：
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申込担当者E-mailアドレス ：
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ホームページアドレス ： http://
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ホームページ名称 ：
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ホームページ管理者名 ： (E-mail )
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読み ：
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JIMAマーク使用 ： ( ) 使用する ( ) 使用しない
(注、マーク使用に際しては、必ず使用規約を遵守ください。)
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会員メーリングリストへの参加 : ( ) 参加する ( ) 参加しない
(注、会員メーリングリストは、会員どうしで意見、情報交換するためのものです。
非公開です。参加脱退は自由です。)
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メーリングリスト配信E-mailアドレス ：
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メーリングリスト参加者名 :
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読み ：
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勤務先(所属) ：
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職業：
( ) 医師(開業医)
( ) 医師(勤務医)
( ) コメディカル(検査技師、看護婦、理学療法士、介護福祉士等)
( ) 非医療関係者(個人)
( ) 非医療関係者(法人)
( ) 病院、診療所(法人)
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会員の種類：
( ) 正会員
( ) 賛助会員
(注、賛助会員については事務局より別途案内させていただきます。)
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会員名簿の公開： ( ) 希望する ( ) 希望しない
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入会登録費(A)：
( ) 正会員、準会員、一般会員 2,000円
( ) 賛助会員 一口50,000円
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年会費(B)：
( ) 正会員 3,000円
( ) 賛助会員 一口50,000円
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初年度支払額(A+B)：
( ) 正会員 5,000円
( ) 賛助会員 -- 事務局より案内確認させていただきます。
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振込予定日 ： ( )年( )月( )日
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請求書送付 ： ( ) 希望する ( ) 不要
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通信欄 ：
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オンライン申込後、1週間以内に下記の口座に上記初年度支払額をお振込み
ください。入金の確認ができない場合は無効とさせていただきます。
入金確認後、会員登録の通知をさせていただきます。
マーク使用申請を同時にされる場合は、簡単な審査を行いますので、通知が
届くまでに1週間くらいかかる場合もあります。
送金後、10日以上たっても通知がない場合は、info@jima.or.jpまで連絡く
ださい。
◆振込口座案内
振込銀行 三菱東京UFJ銀行 新橋駅前支店
普通口座 4848967
名 義 特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会
銀行ATM等では 受取人を トクヒ）ニホンインターネットイリョウ として、
お振り込みください。
◆申込書送付先：
〒104-0054
東京都中央区勝どき1-1-1 プラザ勝どきA-315
日本インターネット医療協議会
TEL 03-6220-1279
FAX 03-6220-1175
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