JIMAマーク

 日本インタ−ネット医療協議会入会申込書


特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿

                 申込日(           ) 年(       )月(       )日

  私は日本インタ−ネット医療協議会の会則、規約を承認の上、下記のとおり
  入会を申し込みます。
  
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名前(個人申込) :
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読み  :
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生年月日(西暦):    (           年       月      日)
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性別  :        (         ) 男  (         ) 女
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E-mailアドレス :
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郵便番号 :
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住所 :
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TEL :
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FAX :
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会社名(法人申込) :
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読み  :
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申込担当者名 :               読み(                  ) 
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所属部署  :
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申込担当者E-mailアドレス :
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ホームページアドレス :  http://
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ホームページ名称   : 
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ホームページ管理者名 :          (E-mail            )
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読み  :
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JIMAマーク使用 :   (       ) 使用する   (       ) 使用しない

 (注、マーク使用に際しては、必ず使用規約を遵守ください。)
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会員メーリングリストへの参加 :   (       ) 参加する   (       ) 参加しない
 (注、会員メーリングリストは、会員どうしで意見、情報交換するためのものです。
    非公開です。参加脱退は自由です。)
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メーリングリスト配信E-mailアドレス :
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メーリングリスト参加者名  :
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読み  :
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勤務先(所属) :
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職業:
   (       ) 医師(開業医)
   (       ) 医師(勤務医)
   (       ) コメディカル(検査技師、看護婦、理学療法士、介護福祉士等)
   (       ) 非医療関係者(個人)
   (       ) 非医療関係者(法人)
   (       ) 病院、診療所(法人)
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会員の種類: 
   (       ) 正会員
   (       ) 賛助会員

   (注、賛助会員については事務局より別途案内させていただきます。)
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会員名簿の公開:   (       ) 希望する   (       ) 希望しない
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入会登録費(A): 

   (       ) 正会員、準会員、一般会員      2,000円
   (       ) 賛助会員           一口50,000円

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年会費(B): 

   (       ) 正会員               3,000円
   (       ) 賛助会員           一口50,000円

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初年度支払額(A+B): 
 
   (       ) 正会員               5,000円
   (       ) 賛助会員 -- 事務局より案内確認させていただきます。   

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振込予定日 :  (           )年(       )月(       )日
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請求書送付 :  (       ) 希望する  (       ) 不要
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通信欄   :
   



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 オンライン申込後、1週間以内に下記の口座に上記初年度支払額をお振込み
 ください。入金の確認ができない場合は無効とさせていただきます。
 入金確認後、会員登録の通知をさせていただきます。
 マーク使用申請を同時にされる場合は、簡単な審査を行いますので、通知が
 届くまでに1週間くらいかかる場合もあります。
 送金後、10日以上たっても通知がない場合は、info@jima.or.jpまで連絡く
 ださい。
   ◆振込口座案内
   振込銀行  三菱東京UFJ銀行 新橋駅前支店
   普通口座  4848967
   名 義   特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会
   銀行ATM等では 受取人を トクヒ)ニホンインターネットイリョウ として、
   お振り込みください。

   ◆申込書送付先:

    〒104-0054
    東京都中央区勝どき1-1-1 プラザ勝どきA-315
    日本インターネット医療協議会

      TEL 03-6220-1279
      FAX 03-6220-1175


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