特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出日(           ) 年(       )月(       )日

　私は特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会を退会したく、ここに届け出いたします。
　　

------------------------------------------------------------------
名前(個人申込) ：　　　　　　　　　　　　　　　　　印
==================================================================
会社(法人申込) ：
------------------------------------------------------------------
担当者名 ：　　　　　　　　　　　　　印　　所属部署 ( 　　　　　　　       )　
==================================================================
郵便番号　：
------------------------------------------------------------------
住所　：
------------------------------------------------------------------
TEL　：
------------------------------------------------------------------
FAX　：
------------------------------------------------------------------
E-mailアドレス　：
------------------------------------------------------------------
勤務先(所属)　：
------------------------------------------------------------------
会員の種類： 
　　　(       )　正会員
　　　(       )　賛助会員
------------------------------------------------------------------
通信欄　　　：
　　　



------------------------------------------------------------------

　　　◆送付先：

　　　　〒104-0054
　　　　東京都中央区勝どき1-1-1 プラザ勝どきA-315
　　　　特定非営利活動法人日本インターネット医療協議会

　　　　TEL 03-6220-1279　FAX 03-6220-1175