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特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会退会願い

(このページをプリントの上、郵送またはFAXにて送付ください。)

特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿

                     届出日(           ) 年(       )月(       )日

 私は特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会を退会したく、ここに届け出いたします。
  

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名前(個人申込) :                 印
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会社(法人申込) :
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担当者名 :             印  所属部署 (               ) 
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郵便番号 :
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住所 :
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TEL :
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FAX :
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E-mailアドレス :
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勤務先(所属) :
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会員の種類: 
   (       ) 正会員
   (       ) 賛助会員
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通信欄   :
   



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   ◆送付先:

    〒104-0054
    東京都中央区勝どき1-1-1 プラザ勝どきA-315
    特定非営利活動法人日本インターネット医療協議会

    TEL 03-6220-1279 FAX 03-6220-1175


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