JIMAトラストマーク使用申請ページ

　JIMAトラストマーク使用申請ページ

※申請の前に、必ず、トラストマーク使用規約をお読みください。

　■下のフォームからの送信以外に、JIMAトラストマーク使用申請書(wordファイル)を作成いただき
　mark-shinsei@jima.or.jpあてにメール送信していただく方法もあります。
　その場合は、申請書をダウンロードしてください。

下記の項目をそれぞれ入力し、確認の上、「送信する」ボタンを押してください。
修正があるときは、「やり直す」ボタンを押してください。

特定非営利活動法人日本インタ－ネット医療協議会殿

私は特定非営利活動法人日本インタ－ネット医療協議会のマーク使用規約に同意の上、
マークの使用許可を申請します。

※eヘルス倫理コードVer2.0からの更新の場合は、更新のほうをチェックください。

新規・更新区分　　　新規　更新

マークの種類　　　ゴールドタイプA(保険診療の医療機関等)　ゴールドタイプB(自由診療の医療機関、営利企業等)

申請年月日(西暦)　年　月　日

法人・団体・組織名　

〃読み　

代表者　

申込担当者名　

〃読み　

申込担当者E-mailアドレス　

所属部署　

郵便番号　

住所
　　　　

TEL　

FAX　

ウェブサイト名称　　　

ウェブサイトアドレス(http://から)　

運営主体者名　

読み　

問合せE-mail　

JIMA会員区分　

申請者区分　

以下で、当該サイトについて、簡易アセスメント(自己評価)を行っていただきます。

(ここでの簡易アセスメントは、申請受付後にeヘルス倫理コードに基づいて正式に作成提出いただくセルフ・アセスメントとは別です。申請受付にあたって、貴サイトが、審査を受けられる対象になっているかどうかを確認させていただくものです。簡易アセスメントの結果によっては、申請の受付ができない場合もあります。また、記載の内容が事実と違っていたり、漏れがあると、受付できない場合がありますので、ご注意ください。)

1.貴サイトは次のどれに該当しますか？　

2.コンテンツの提供対象　

3.主たるコンテンツの制作・監修方法　

　■コンテンツに係るキーワードを、一つ以上、五つ以内であげてください
　　(複数ある場合は、半角英数モードで1字あけながら記入してください)
　　

4.サイト内での物品販売や有償サービスの提供、広告等の営利的活動の有無
　

　■上記で、営利的活動を行っているページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら
　　記入してください。
　

5.営利的活動を行っている外部サイトへのリンクの有無
　

　■上記で、外部営利サイトへのリンクがあるページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら
　　記入してください。)
　

　■上記で、リンク先の相手から何らかのスポンサーシップ(金銭や便益の供与)を受けていますか？
　　

　■上記で、スポンサーシップを受けていて、そのことを明示しているページがあれば、
　　そのページのURL(http://から)
　

6.自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や意図的に検索結果の上位にもってくるための対策
　を行っていますか？
　

　■上記で、広告や対策を行っている具体的な内容。(複数ある場合は、
　　改行しながら記入してください)
　

7.個人情報の取扱いの有無　

8.プライバシーポリシー(個人情報の取扱い方針)の掲示の有無

　■上記7.で、「個人情報を扱うことがある」と回答した場合に答えてください。
　

9.意見・問合せの受付方法　

　■上記で、意見・問合せ受付ページのURL(http://から。複数ある場合は、
　　改行しながら記入してください。)
　