マークの種類 ゴールドタイプA(保険診療中心の医療機関等) ゴールドタイプB(自由診療中心の医療機関、営利企業等)
申請年月日(西暦) 年 月 日
〃読み
代表者
申込担当者名
申込担当者E-mailアドレス
所属部署
住所
TEL
FAX
ウェブサイトアドレス(http://から)
運営主体者名
読み
問合せE-mail
JIMA会員区分 該当を選んでください すでに会員になっている 今回、同時に入会予定 会員でない
申請者区分 該当を選んでください 上記申請者自身 上記申請者の代理(委任状が必要になる場合があります)
1.貴サイトは次のどれに該当しますか? 該当を選んでください 病院・診療所等の医療機関サイト(保険診療が主) 病院・診療所等の医療機関サイト(自由診療が主) NPO、患者団体等のサイト 企業、営利的組織等のサイト
2.コンテンツの提供対象 該当を選んでください 患者・家族、市民等一般向け 医療関係者向け 患者・家族、市民等及び医療関係者向け
3.主たるコンテンツの制作・監修方法 該当を選んでください 医療関係者等の専門家が制作・監修している 非医療専門家が制作しているが、医療関係者等の専門家が監修している 非医療専門家が制作し、医療関係者等の専門家の監修は得ていない
■コンテンツに係るキーワードを、一つ以上、五つ以内であげてください (複数ある場合は、半角英数モードで1字あけながら記入してください)
4.サイト内での物品販売や有償サービスの提供、広告等の営利的活動の有無 該当を選んでください サイト内で営利的活動を行っている サイト内で営利的活動は行っていない
■上記で、営利的活動を行っているページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら 記入してください。
5.営利的活動を行っている外部サイトへのリンクの有無 該当を選んでください 営利的活動を行っている外部サイトへのリンクがある 営利的活動を行っている外部サイトへのリンクはない
■上記で、外部営利サイトへのリンクがあるページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら 記入してください。)
■上記で、リンク先の相手から何らかのスポンサーシップ(金銭や便益の供与)を受けていますか? 該当を選んでください スポンサーシップ(金銭や便益の供与)を受けている スポンサーシップ(金銭や便益の供与)は受けていない
■上記で、スポンサーシップを受けていて、そのことを明示しているページがあれば、 そのページのURL(http://から)
6.自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や意図的に検索結果の上位にもってくるための対策 を行っていますか? 該当を選んでください 自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や検索結果の上位にもってくるための対策を行っている 自サイトに誘引することを目的に、バナー広告や検索結果の上位にもってくるための対策は行っていない
■上記で、広告や対策を行っている具体的な内容。(複数ある場合は、 改行しながら記入してください)
7.個人情報の取扱いの有無 該当を選んでください 個人情報を扱うことがある 個人情報を扱うことはない
8.プライバシーポリシー(個人情報の取扱い方針)の掲示の有無 ■上記7.で、「個人情報を扱うことがある」と回答した場合に答えてください。 該当を選んでください プライバシーポリシーを掲示している プライバシーポリシーを掲示していない
9.意見・問合せの受付方法 該当を選んでください 電子メールで受付している 送信フォームで受付している 電子メールと送信フォームの両方で受付している 電子メール、送信フォームのいずれでも受付はしていない(電話のみ等)
■上記で、意見・問合せ受付ページのURL(http://から。複数ある場合は、 改行しながら記入してください。)