JIMAマーク

 JIMAトラストマーク使用申請ページ



※申請の前に、必ず、トラストマーク使用規約をお読みください。

 ■下のフォームからの送信以外に、JIMAトラストマーク使用申請書(wordファイル)を作成いただき
 mark-shinsei@jima.or.jpあてにメール送信していただく方法もあります。
 その場合は、申請書をダウンロードしてください。

※2018年4月1日、ウェブサイト評価の基準となるeヘルス倫理コードがVer3.0に改訂されました。これに伴い、
マーク申請にかかる費用、運用法が変わりましたので、ご了承ください。


下記の項目をそれぞれ入力し、確認の上、「送信する」ボタンを押してください。
修正があるときは、「やり直す」ボタンを押してください。


特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿

私は特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会のマーク使用規約に同意の上、
マークの使用許可を申請します。


マークの種類   ゴールドタイプ(A) ゴールドタイプ(B)

申請年月日(西暦) 年 月 


法人・団体・組織名 

〃読み 

代表者 

申込担当者名 

〃読み 

申込担当者E-mailアドレス 

所属部署 


郵便番号 

住所
     

TEL 

FAX 


ウェブサイト名称   

ウェブサイトアドレス(http://から) 

運営主体者名 

読み 

問合せE-mail 


JIMA会員区分 

申請者区分 


以下で、当該サイトについて、簡易アセスメント(自己評価)を行っていただきます。

(ここでの簡易アセスメントは、申請受付後にeヘルス倫理コードに基づいて正式に作成提出いただくセルフ・アセスメントとは別です。申請受付にあたって、貴サイトが、審査を受けられる対象になっているかどうかを確認させていただくものです。簡易アセスメントの結果によっては、申請の受付ができない場合もあります。また、記載の内容が事実と違っていたり、漏れがあると、受付できない場合がありますので、ご注意ください。)

1.貴サイトは次のどれに該当しますか? 

2.コンテンツの提供対象 

3.主たるコンテンツの制作・監修方法 

 ■コンテンツに係るキーワードを、一つ以上、五つ以内であげてください
  (複数ある場合は、半角英数モードで1字あけながら記入してください)
  

4.サイト内での物品販売や有償サービスの提供、広告等の営利的活動の有無
 

 ■上記で、営利的活動を行っているページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら
  記入してください。
 

5.営利的活動を行っている外部サイトへのリンクの有無
 

 ■上記で、外部営利サイトへのリンクがあるページのURL(http://から。複数ある場合は、改行しながら
  記入してください。)
 

 ■上記で、リンク先の相手から何らかのスポンサーシップ(金銭や便益の供与)を受けていますか?
  

 ■上記で、スポンサーシップを受けていて、そのことを明示しているページがあれば、
  そのページのURL(http://から)
 

6.インターネットで病院や診療所等の自院サイトに誘引するための表示、またバナー広告や
 一般の検索サイトで検索結果の上位にもってくるための広告や工夫等を行っていますか?
 

 ■上記で、広告や工夫等を行っている具体的な内容。(複数ある場合は、
  改行しながら記入してください)
 

7.個人情報の取扱いの有無 
 ※個人メールの受信も「ある」に該当します。

8.プライバシーポリシー(個人情報の取扱い方針)の掲示の有無

 ■上記7.で、「個人情報を扱うことがある」と回答した場合に答えてください。
 

9.意見・問合せの受付方法 

 ■上記で、意見・問合せ受付ページのURL(http://から。複数ある場合は、
  改行しながら記入してください。)