JIMAマーク

 会員入会申込フォーム


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特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会殿


  私は特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会の定款、会員規約を承認の上、下記のとおり
  入会を申し込みます。


               申込年月日(西暦) 年 月 

(個人申込)

氏名 

読み 

E-mailアドレス 

性別   男 

誕生年(西暦)(差し支えなければ) 

勤務先(差し支えなければ) 

立場 


(法人申込)

法人・団体名 

所属部署 

申込担当者名 

〃 読み 

申込担当者E-mailアドレス 

代表者名 

〃 読み 


(以下、個人申込、法人申込共通)

郵便番号 

住所 

TEL 

FAX 



会員メーリングリストへの参加  参加する参加しない 

(注、会員メーリングリストは、会員どうしで意見、情報交換するためのものです。非公開です。参加脱退は自由です。)

メーリングリスト配信E-mailアドレス 

メーリングリスト参加者名 

〃 読み 

ウェブサイトアドレス(サイトを運用されている場合) 

ウェブサイト名称   

JIMAトラストマーク使用 

(注、マーク使用の申請に際しては、トラストマーク使用規約をご覧の上、別途、申請手続きを行ってください。)



(注、以下、会員の種類、入会費等については、「会員規約」の項をごらんください。)

会員の種類 

入会費(A) 

年会費(B)   

初年度支払額(A+B)  

お振込予定日(西暦) 年 月 

請求書  不要 希望

通信欄
   


   ■■■ 振込口座案内 ■■■

   振込銀行  三菱東京UFJ銀行 新橋駅前支店
   普通口座  4848967
   名 義   特定非営利活動法人日本インタ−ネット医療協議会
   銀行ATM等では 受取人を トクヒ)ニホンインターネットイリョウ として、お振り込みください。

   申込後、1週間以内に上記口座に初年度支払額をお振込みください。(振込手数料はご負担お願いします)
   入金の確認ができない場合は無効とさせていただきます。
   入金確認後、会員登録の通知をさせていただきます。
   送金後、1週間以上たっても通知がない場合は、info@jima.or.jpまでご連絡ください。




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